病历书写是医疗活动中至关重要的一环，它不仅是医务人员记录患者病情、诊疗过程及结果的重要方式，更是医疗质量管理的基础。病历书写的基本规范至关重要，它要求医务人员在书写病历时，必须使用准确、清晰、规范的语言，确保病历内容的真实性和完整性。通过规范的病历书写，医疗机构可以更有效地管理患者信息，提升医疗服务质量，为患者提供更加安全、高效的诊疗服务。

病历书写基本规范 (一)

病历书写基本规范

优质回答病历书写基本规范 一、明确答案

病历书写是医疗工作的重要组成部分，其基本规范包括以下几个方面： 二、详细解释

1. 病历书写的重要性 病历是医疗过程的重要记录，它详细记录了病人的病情、诊断、治疗及预后情况，是医生对病人进行后续治疗的重要依据。因此，规范的病历书写对于提高医疗质量、保障医疗安全至关重要。

2. 病历书写的基本规范 客观记录：病历记录应真实、准确反映病人的病情和诊疗过程，不得主观臆断或捏造。

完整性：病历内容必须完整，包括病人基本信息、病史、体格检查、诊断、治疗计划、手术记录、护理记录等。 及时书写：病历应当及时书写，确保在最短的时间内完成，反映最新的病情变化和诊疗情况。

专业术语：病历中应使用医学专业术语，表述清晰，术语准确。 签名确认：病历记录完成后，需由书写医生签名确认，确保责任明确。

3. 注意事项 在书写病历时，医生还需注意保护病人隐私，避免泄露病人个人信息。同时，对于疑似传染病等特殊病例，需按规定进行特殊标记和处理。此外，医生还需对病人进行充分的告知，确保病人在充分了解病情和治疗方案的基础上做出决定。

就是病历书写的基本规范。规范的病历书写不仅能保障医疗质量和安全，还能提高医生的工作效率，为医疗纠纷的处理提供重要依据。

病历书写规范 (二)

优质回答住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

一、入院记录的内容和格式

入院记录是指医生通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，归纳分析后书写而成的记录。记录内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史、体格检查、辅助检查、病历摘要、诊断等。

一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者等。

主诉是促使病人就诊的主要症状或体征及其持续时间，一般1-2句，20字。

现病史是病人本次疾病的发生、演变、诊疗情况，应结合问诊内容，围绕主诉进行描写。

既往史包括过去健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

系统回顾包括呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统及代谢、神经精神系统、肌肉骨骼系统等体格检查情况。

个人史记录出生地、生活习惯、烟酒嗜好、常用药物、职业及工作条件、有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、冶游史等。

婚姻史记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女状况、性生活情况等。

月经史、生育史记录初潮年龄、行经期、间隔、末次月经时间或闭经年龄、月经量、颜色、痛经、白带等情况。

家族史包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无类似疾病，死亡原因及年龄，家族中有无传染性疾病、遗传性疾病等。

体格检查内容包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部、腹部、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。

辅助检查记录病人入院前所作的主要实验室检查和器械检查及其结果。

病历摘要简明扼要地概述病史要点、体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果。

诊断根据病人入院时情况，综合分析所作的诊断，包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断等。

医师签名在初步诊断的右下角签全名。

(二)再次或多次入院记录记录病人因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时的诊疗过程。

(三)24 小时内入出院记录或24 小时内入院死亡记录适用于病人入院不足24小时就出院或死亡的情况。

病例病历书写规范要求 (三)

优质回答病例病历书写规范要求涉及医疗记录的详细规定，确保病历信息准确、清晰、易于理解。病历书写应遵循以下原则：

一、病历书写一般要求包括使用规范、整洁的书写工具与方法，使用医学术语，以中文为主，使用简化字与法定计量单位。日期和时间需精确到小时和分钟。每页记录应包含患者姓名、住院号及页码，并确保所有检查单据完整填写个人信息和日期。

二、门诊病历强调简明扼要，记录内容需包含患者基本信息、主诉、现病史、体征、诊断及治疗计划，所有记录需由医师签名。初诊与复诊时应进行全面体检，并记录重要检查结果。对诊断不确定者需提请上级医师会诊。

三、急诊病历应记录就诊时间、生命体征等关键信息，首诊负责制下需详细记录专业医师会诊内容，对需紧急救治的患者，可先救治后补写病历。

四、住院病历由住院医师或试用医师在主治医师指导下完成，内容覆盖患者基本信息、主诉、现病史、体格检查、化验结果、诊断及治疗等。主治医师需审阅并修改住院病历，修改后签名。

五、入院记录是对住院病历的精简版，记录内容需重点突出，由住院医师在24小时内完成。再次入院病历记录需概述旧病及治疗经过，并从略既往史等，但需补充新情况。病历中其他记录如病程记录、交班记录等需详细记录病情变化、上级医师意见、检查结果等。

六、患者整理病历并存档。住院期间，病案应按照特定顺序排列，以便检索。出院后，病案按照相反顺序排列。体温记录、医嘱、住院病历、病程记录等需按顺序排列，确保信息清晰可追溯。

通过遵循这些病历书写规范，医疗机构能够确保医疗记录的准确性和一致性，从而提高医疗服务质量和患者安全。

门诊病历书写要求 (四)

优质回答门诊病历书写：

封面内容要求：

患者基本信息：需包含患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址。特殊信息：药物过敏史等关键信息需明确标注。

初诊病历记录要求：

基本信息：详细记录就诊时间、科别。患者主诉与病史：包括主诉、现病史、既往史。体征与检查结果：记录阳性体征、必要的阴性体征，以及辅助检查结果。诊断与治疗：给出明确的诊断及治疗意见。签名确认：最后由接诊医师签名确认。

复诊病历记录要求：

基本信息：记录就诊时间、科别。患者主诉与病史：简述主诉，详细记录病史。体格检查与检查结果：记录必要的体格检查和辅助检查结果。诊断与治疗：给出复诊后的诊断及治疗处理意见。签名确认：由接诊医师签名确认。

时间要求：

所有记录应在患者就诊时即时完成，确保病历的时效性和准确性。

规范依据：门诊病历的书写需遵循《病历书写基本规范》的相关规定，确保病历的合法性和规范性。

从上文内容中，大家可以学到很多关于病历书写基本规范的信息。了解完这些知识和信息，维格律网希望你能更进一步了解它。